Hiện tại, số chi đã lên tới trên 74.000 tỷ đồng. Nhiều sai phạm trong thực hiện KCB BHYT đã được phát hiện cả từ phía cơ sở KCB và người bệnh.

Một bệnh nhân cắt 2 túi mật

Cung cấp thông tin về mức chi tiêu đáng ngại của quỹ KCB BHYT, ông Dương Tuấn Đức cho biết, tính đến hết tháng 9, đã có 35 địa phương sử dụng vượt trên 100% quỹ, 13 tỉnh chi trên 90% và 8 tỉnh chi trên 80%...

Có nhiều nguyên nhân tăng chi: Do chính sách thông tuyến, tách nhỏ các đợt điều trị; chỉ định vào nội trú bất thường, kéo dài ngày nằm viện, tính ngày giường bệnh nhân đã ra viện; giá dịch vụ y tế; mua sắm, sử dụng thuốc, vật tư y tế (VTYT) chưa hợp lý; chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, thanh toán sai quy định; chất lượng cung cấp dịch vụ y tế; trục lợi BHYT....

Kết quả giám định của BHXH Việt Nam cho thấy, nhiều cơ sở y tế tránh vượt trần bằng cách chia nhỏ ngày điều trị, tính cả ngày giường bệnh nhân đã ra viện. Tình trạng mua sắm, sử dụng thuốc, VTYT chưa hợp lý; chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết; thanh toán sai quy định.

Dẫn chứng việc cơ sở y tế gia tăng lượt KCB quá mức, không tuân thủ quy trình kỹ thuật làm ảnh hưởng đến chất lượng cung cấp dịch vụ y tế (DVYT) như: Tại Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) TP.Vinh (Nghệ An), mỗi bàn khám lên tới 180 bệnh nhân/ngày; thực hiện nội soi tai mũi họng 62 ca/bác sĩ/ngày, tương đương với việc bác sĩ đó làm việc tới 15,5 giờ liên tục; siêu âm 163 ca/bác sĩ/ngày, tương đương 40,75 giờ. Hay BV Thái Thượng Hoàng (Nghệ An) đã hàn composite 24 cổ răng/lần điều trị, với thời gian tương ứng 12 giờ…

Điều này vừa thể hiện bất hợp lý trong các đề nghị chi phí, vừa ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng KCB, mà người thiệt thòi nhất chính là người bệnh.

Cũng theo ông Đức, khi thực hiện giám định chuyên đề tại 5 BV lớn (Việt Đức, Xanh Pôn, Y Hà Nội, Phụ sản Trung ương và Phụ sản Hà Nội) cho thấy, những BV này đã thực hiện tách các DVYT để thanh toán BHYT, với số tiền khoảng 5,33 tỷ đồng và thu thêm của người bệnh hơn 4 tỷ đồng. Khi thực hiện tách dịch vụ, cơ quan BHXH nhận ra những vô lý như: Một bệnh nhân đi cắt đến 2 túi mật, có người có 2 đại tràng, 2 bụng, cắt hẹp tới 2 bao quy đầu; chỉ định quá mức cần thiết cận lâm sàng…

Cũng qua kiểm tra, giám định, BHXH Việt Nam còn phát hiện hiện tượng nhiều BV đã đổi tên dịch vụ kỹ thuật (DVKT), phương pháp phẫu thuật để thanh toán giá cao. Ví dụ, phẫu thuật cắt ruột thừa thành phẫu thuật cắt ruột thừa có viêm phúc mạc; cắt u buồng trứng thành cắt u buồng trứng cắm sâu trong tiểu khung; phẫu thuật phương pháp nội soi thành phẫu thuật mổ mở...

Thêm ngày nằm viện, mỗi năm Quỹ BHYT phải trả thêm 2.000 tỷ đồng

Ngày điều trị bình quân đẻ thường tại BV chuyên khoa Sản: Càng BV công lập, ngày điều trị giảm như: BV Phụ sản Hà Nội 3,4 ngày, BV Phụ sản Hải Dương, 3 ngày. Nhưng nhiều BV kéo dài 5 đến hơn 6 ngày như: BV Phụ sản - nhi Đà Nẵng, Phụ sản Hải Phòng, Viện chuyên khoa sản - nhi Sóc Trăng, BV Sản – Nhi Cà Mau...

Việc kéo dài ngày điều trị không cần thiết không chỉ tăng thêm chi phí cho người bệnh mà còn tăng chi thêm quỹ BHYT. Theo tính toán của BHXH Việt Nam, với thêm một ngày giường, mỗi năm quỹ BHYT trả thêm 2.000 tỷ đồng.

Ngoài ra, quyền lợi của người bệnh BHYT chưa được đảm bảo đúng quy định như: Nhiều cơ sở y tế yêu cầu bệnh nhân nhập viện mới có thuốc; chất lượng khám thấp; kéo dài ngày điều trị; chỉ định các dịch vụ không cần thiết, không phù hợp dẫn đến việc bệnh nhân phải đồng chi trả nhiều hơn.

Tình trạng thu thêm tiền của người bệnh BHYT khá phổ biến. Nhiều BV thu thêm các chi phí đã được kết cấu trong giá DVYT. Đơn cử như BV Ung bướu Hà Nội, cắt u vú lành tính cho 1 bệnh nhân hơn 4,7 triệu đồng, BHYT chi trả hơn 3,7 triệu đồng, bệnh nhân chi trả hơn 900 ngàn đồng. Tuy nhiên, BV lại thu chênh hơn 1,05 triệu đồng phẫu thuật ở phiếu thu thứ 2 (chi phí này đã tính ở phiếu thanh toán trên) và test HIV.

Thống kê 5 tháng đầu năm 2017, tại 46 tỉnh, thành phố, có 2.769 người khám từ 50 lần trở lên. Đa số các trường hợp khám tại 4 cơ sở y tế trở lên đều có tình trạng chỉ định trùng lặp, lạm dụng thuốc, thủ thuật phục hồi chức năng (194 trường hợp khám 11.673 lần, 7,65 tỷ đồng).

Tình trạng mượn thẻ BHYT của người khác đi KCB diễn ra phổ biến. Đơn cử tại BV Đa khoa tỉnh Nghệ An: 9 tháng đầu năm 2017 phát hiện hơn 40 trường hợp mượn thẻ BHYT, từ chối/thu hồi gần 140 triệu đồng.

Quỹ BHYT là quỹ ngắn hạn, thời gian vừa qua đã kết dư 49.000 tỷ đồng. Theo tính toán, với tình trạng bội chi quỹ BHYT hiện nay, nếu không có các biện pháp kiểm soát và tính toán hợp lý thì số tiền kết dư quỹ chỉ có thể đảm bảo duy trì cân đối quỹ được 2 - 3 năm tới./.